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Diabetes and Glandular Disease & Research - San Antonio, TX  

Encuesta sobre La Participación De la Investigación

Nombre Pasado 

Nombre 

Sexo M F

El mejor número de teléfono para alcanzarle (código y número de área) 

Las mejores épocas de alcanzarle 

Direccionamiento 

Ciudad 

Estado 

Cierre relámpago 

Email address

Está usted actualmente en otro estudio? Sí No

Si sí, cuál es su nombre? 

Es Usted Diabético? Sí No

Si sí, cuándo era usted diagnosticó (mes y año)? 

Tipo de diabetes:

1

2 (insulina) 

2 (oral)

2 (píldoras e insulina de Combo-)

2 (dieta)

No un diabético

Medicaciones que usted está tomando: 

Número de los tiros de la insulina por día 

Dosis 

Rango Del Azúcar 

Su Edad 

Fecha de nacimiento 

Altura 

Peso 

Usted utiliza productos del tabaco? Sí ningún   qué tipo? 

Si sí, cuántos cada día? 

Si youused productos del tabaco en el pasado, cuándo usted salió? 

Usted bebe bebidas alcohólicas? Sí No

Si sí, cuántas bebidas por semana? 

La información siguiente está sobre medicaciones que usted está tomando para las condiciones con excepción de la diabetes. Si usted indica " sí " a cualquiera del siguiente, ponga por favor el nombre del medicationin el rectángulo señalado.

Usted está utilizando métodos del control de la natalidad?

Sí Ningún N/a 

Usted está tomando el estrógeno o la testosterona?

Sí No 

Usted tiene tensión arterial alta?

Sí No 

Usted tiene enfermedad cardíaca?

Sí No 

Usted tiene problemas de la circulación?

Sí No 

Usted tiene colesterol alto o triglycerides altos?
Sí No 

Usted tiene depresión?
Sí No 

Usted tiene asma?

Sí No 

Usted tiene cáncer?

Sí No 
Pulseel año diagnosticado

Usted ha tenido siempre cáncer en el pasado?
Sí No
Pulseel año diagnosticado

Usted tiene historia de un movimiento? 

Sí No 

Usted tiene o usted ha tenido asimientos?

Sí No 

Usted tiene anemia?

Sí No 

Usted tiene úlceras del pie o dolor del pie?

Sí No 

Usted tiene problemas del estómago?

Sí No 

Usted tiene artritis?

Sí No 

Usted tiene enfermedad del riñón?

Sí No 

Usted tiene anormalidades del ojo?

Sí No 

Usted tiene enfermedad del higado?

Sí No 

Usted tiene una condición de la tiroides?

Sí No 

Usted tiene una historia de usar los esteroides?

Sí No 

Le han hospitalizado en los últimos dos años?
Sí Ninguna    CondiciónDel Año

Incluya por favor cualesquiera otras medicaciones o condición no enumerada arriba:

Incluya por favor cualquier comentario o las notas que puedan ser relevantes:

GRACIAS POR SU SUMISIÓN.

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